LA ENTAMOEBA HISTOLYTICA Y LA AMIBIASIS
UNA PEQUEñA REVISIóN DE ASPECTOS INMUNOLóGICOS RELEVANTES DE ESTE PROBLEMA DE SALUD PúBLICA
Entamoeba histolytica (E. histolytica)
La Entamoeba histolytica es uno de los eucariotes más primitivos, pertenece a la familia Entamoibidae del orden Amoebida, subfilo Sarcodina, superclase Rhizopoda de protozoos formadores de seudópodos, de la clase Lobosea (RAVDIN, 1986; MARTíNEZ-PALOMO, 1987).
La E. histolytica puede existir en dos formas: trofozoito y quiste (RAVDIN, 1995).
Trofozoito
Es un anaerobio facultativo de 10-40 μ de diámetro, muy activo y pleomórfico, su citoplasma carece de algunos organelos que se encuentran en la mayoría de los eucariontes como son: citoesqueleto estructurado, microtúbulos citoplasmáticos, mitocondrias y sistema de lisosomas primarios y secundarios (MARTíNEZ-PALOMO, 1987), se alimenta por fagocitosis y digestión intracelular de nutrientes (ORTIZ, 1994).
Quiste
Los quistes son formas redondas o ligeramente ovaladas de 8 a 20 μ de diámetro, las cuales, en muestras sin teñir, se pueden ver como cuerpos hialinos con pared refringente. Su citoplasma es incoloro permitiendo la visualización de los llamados cuerpos cromatoides y nucleólos en número de uno a cuatro (MARTíNEZ-PALOMO, 1982). Los quistes son una forma de resistencia de la E. histolytica, ya que pueden sobrevivir fuera del huésped por semanas o meses en un ambiente húmedo. El proceso de enquistamiento de la amiba se da cuando las condiciones ambientales le son desfavorables a los trofozoitos. Aún hoy, dicho evento dista mucho de ser entendido cabalmente por la incapacidad de reproducir el fenómeno para la E. histolytica in vitro, sin embargo, se ha podido confirmar un papel importante de la quitina (polímero de N-acetilglucosamina unida por enlaces β (1-4), muy común en hongos, crustáceos e insectos pero ausente en humanos) en la transformación in vitro del trofozoito de E. invadens a quiste. Esto pudo comprobarse con inhibidores específicos de quitina los que disminuyeron notablemente el número de quistes formados en cultivo (AVRON ET AL., 1982).
Ciclo de vida
El ciclo de vida es relativamente sencillo. La infección se inicia con la ingesta de quistes (los cuales son capaces de resistir el pH gástrico) provenientes de agua o alimentos contaminados con materia fecal. En el intestino delgado ocurre la llamada exquistación, que consiste en la división del quiste cuatrinucleado que da origen a ocho núcleos (estado metaquístico transitorio), la división citoplásmica continúa y emergen ocho trofozoitos. Los trofozoitos se dirigen al intestino grueso para colonizarlo, ahí se alimentan de bacterias y restos celulares. Finalmente, los trofozoitos pueden enquistarse completando el ciclo (RAVDIN, 1986; RAVDIN, 1995).
En la mayoría de los individuos infectados la E. histolytica habita como comensal inofensivo en el intestino grueso (TRISSL, 1982).
Virulencia de la E. histolytica
Mucho se ha avanzado en el conocimiento de la biología de la E. histolytica a partir de la aparición de los primeros medios sintéticos para su cultivo (DIAMOND, 1961) y su posterior perfeccionamiento (DIAMOND, 1980).
Sin embargo, el papel de la respuesta inmune en el control de la enfermedad no está bien establecido, menos aún el singular comportamiento del parásito observado por décadas, que con frecuencia actúa como comensal y más raramente como invasor.
La explicación a esta conducta ha dado origen a una controversia que persiste actualmente, en torno de si existen distintas especies de Entamoeba morfológicamente idénticas pero de diferente patogenicidad y/o virulencia o de si es una sola especie que expresa estas características sólo bajo ciertas circunstancias del medio o del huésped (COHEN, 1995). Al parecer la balanza se inclina por la postura que sostiene que existen distintas especies de Entamoeba que son morfológicamente idénticas. Entamoeba dispar, la especie más común se asocia principalmente con el estado de portador asintomático. La especie patogénica, referida como E. histolytica tiene la capacidad de invadir los tejidos y causar enfermedad sintomática. La existencia de especies distintas fue inicialmente sugerida por los estudios de zimodemos. Así, distintos zimodemos se asociaron con la enfermedad sintomática invasora (E. histolytica) o con el estado de portador asintomático (E. dispar o E. histolytica) (RAVDIN, 1995). La investigación utilizando sondas de RNA o DNA indicaron diferencias genéticas entre E. dispar y E. histolytica. Utilizando la técnica de PCR se han encontrado diferencias en fragmentos genómicos de DNA entre ambas especies (TANNICH ET AL., 1989). En muestras clínicas se han podido distinguir cepas patogénicas de las no patogénicas empleando cDNA (BURCH ET AL., 1991) y lo mismo puede decirse cuando se han empleado sondas de rRNA (CLARK Y DIAMOND, 1991). En lo que se refiere a diferencias antigénicas entre E. dispar y E. histolytica se han encontrado diferentes epitopos en la subunidad pesada de 170 kDa de la lectina inhibible por galactosa en E. histolytica pero no en E. dispar (PETRI ET AL., 1990). Otra diferencia es la presencia de eritrocitos ingeridos por la E. histolytica lo que no sucede con la E. dispar (RAVDIN, 1995).
Amibiasis
La Organización Mundial de la Salud define a la amibiasis: “como la condición de portar el parásito E. histolytica con o sin manifestaciones clínicas" (WHO BULLETIN, 1969).
De acuerdo a los síndromes presentados por los individuos infectados, la amibiasis puede ser agrupada como: asintomática, sintomática sin evidencia de invasión tisular y sintomática con evidencia de invasión tisular (ORTIZ-ORTIZ, 1994). Esta es una enfermedad que se relaciona con la pobreza, la ignorancia, malas condiciones sanitarias, de hacinamiento y desnutrición (SEPúLVEDA, 1982).
La amibiasis está ampliamente distribuída en el mundo, siendo la India, Sur y Oeste de África, Lejano Oriente y Sur y Centro América, las áreas con mayor incidencia (RAVDIN, 1995). Como ya se mencionó, se calcula en 500 millones el número de personas infectadas, de éstas sólo el 10% desarrollan la enfermedad, llegando a ser letal en el 0.1% de estos últimos (WALSH, 1986).
Tipos de amibiasis
La amibiasis sintomática es primariamente una enfermedad intestinal y cuando llega a ser extraintestinal, generalmente involucra al hígado. Aunque existen algunas variantes a este patrón bipolar, no se ve alterado sustancialmente. Así tenemos que, la amibiasis intestinal se asocia con una amplia gama de alteraciones anatómicas, que corresponden a condiciones clínicas bien definidas conocidas como colitis amibiana ulcerativa, megacolon tóxico o disentería amibiana fulminante, ameboma o granuloma amibiano y apendicitis amibiana (PéREZ-TAMAYO, 1986).
Las dos formas más frecuentes de amibiasis son: la amibiasis intestinal y el absceso hepático amibiano (AHA).
La amibiasis intestinal
Esta es la forma sintomática más frecuente de amibiasis, sin embargo, los síntomas de esta enfermedad son inespecíficos y de poco valor en estudios epidemiológicos. Su incidencia en México es del 9% de los pacientes con diarrea, siendo (en la mayoría de los casos) perfectamente controlables con la aplicación de la quimioterapia adecuada. Menos del 10% de los casos con amibiasis intestinal invasora resulta en infecciones severas mortales, como las previamente señaladas (MARTíNEZ-PALOMO, 1987).
Absceso hepático amibiano
El AHA se debe a la presencia de grandes cantidades de amibas en el hígado, las que llegan ahí por el sistema porta a partir de ulceraciones intestinales, donde aparentemente inducen una pobre respuesta inmune celular. Se ignora si esto se puede generalizar para todos los casos en humanos o simplemente si se debe a que una incipiente respuesta celular ha escapado a su detección en las series de biopsias examinadas (Martínez-Palomo, 1987). Utilizando modelos animales se ha podido establecer los eventos celulares que siguen a la infección por E. histolytica. Así sabemos que: a las pocas horas de la llegada de la E. histolytica a los sinusoides hepáticos, se produce una reacción inflamatoria de tipo agudo (donde predominan los leucocitos polimorfonucleares (PMN), entre ellos algunos eosinófilos y escasos mononucleares) alrededor de las amibas, notándose en la periferia de dichos infiltrados núcleos picnóticos y citoplasma eosinofílico. Estas lesiones aumentan paulatinamente de tamaño y se van haciendo más irregulares, los PMN sufren de lisis progresiva por acción del parásito y el número de mononucleares se incrementa, los hepatocitos sufren de necrosis y las lesiones tienden a ser confluentes dando origen a granulomas que suelen contener en el centro material necrótico o eosinofílico. Finalmente, después del quinto día, la coalescencia de los granulomas da origen a zonas necróticas (CHADEE Y MEEROVITCH,1984; TSUTSUMI ET AL., 1984 SHIBAYAMA-SALAS ET AL., 1992), el desenlace de dicho proceso generalmente es la muerte. En opinión de algunos expertos, este aspecto microscópico no justifica el término absceso (PéREZ-TAMAYO, 1986). Su incidencia es de aproximadamente el 2% de los adultos infectados con E. histolytica en áreas endémicas y de 4% en las epidémicas (PéREZ TAMAYO, 1986).
Se sabe que las amibas pueden hacer metástasis más fácilmente del hígado que del intestino, hacia otros órganos (SEPúLVEDA ET AL., 1954). El AHA es 13 veces más frecuente en hombres que en mujeres (TONY Y MARTIN, 1992) y 10 veces más frecuente en adultos que en niños (SEPúLVEDA Y MARTíNEZ-PALOMO, 1984); además existen estudios que señalan una posible relación entre el AHA y la frecuencia de ciertos haplotipos en algunos grupos étnicos (ARELLANO ET AL., 1992)
La respuesta inmune en la amibiasis
La evidencia de que es muy rara la recurrencia en la amibiasis invasora nos confirma que existe inmunidad protectora (DE LEóN, 1970). Por otro lado se ha hecho énfasis en la relativa importancia de la inmunidad celular sobre la inmunidad humoral en la amibiasis (KRETSCHMER, 1993).
Inmunidad humoral
Se sabe que después del septimo día de desarrollo de un AHA aparecen en el suero títulos elevados de anticuerpos anti-amibas, los cuales persisten hasta por diez años (RAVDIN ET AL., 1990). El papel protector de dichos anticuerpos se pone en entredicho debido a que el AHA sigue su curso, a pesar de que como es sabido los anticuerpos anti-lectina son capaces de inhibir la adherencia de las amibas in vitro. Por otro lado el suero de individuos testigos e infectados (con altos títulos de anticuerpos anti-amiba) es capaz de lisar trofozoitos de cepas no virulentas in vitro, por activación del complemento en cualquiera de sus dos vías, clásica o alterna (REED ET AL., 1983). Sin embargo, las cepas virulentas de E. histolytica son resistentes a la lisis mediada por complemento (BRAGA ET AL., 1992).
Existe una respuesta de IgA secretora contra la E. histolytica durante la amibiasis invasora como lo prueba la presencia de anticuerpos en el calostro y la saliva. No se sabe si es la infección producida por E. dispar o E. histolytica lo que induce una respuesta de IgA intestinal que sea efectiva para eliminar al parásito del intestino. No obstante, no existe evidencia de que la amibiasis intestinal ocurra con más frecuencia o sea más severa en individuos con deficiencias de IgA. Lo que sí se sabe, es que los trofozoitos de E. histolytica son capaces de degradar a la IgA secretora humana, rasgo que podría interpretarse como un mecanismo de defensa del parásito a nivel de las mucosas (KELSALL Y RAVDIN, 1993).
Inmunidad celular
Al parecer la inmunidad celular desempeña un papel protector importante en la amibiasis como lo sugieren las respuestas celulares obtenidas en modelos animales; la depresión de estas respuestas resultó en un incremento de la invasividad (GHADIRIAN Y MEEROVITCH, 1981A; GHADIRIAN Y MEEROVITCH, 1981B; GHADIRIAN, MEEROVITCH Y KONGSHAVN, 1983) y se comprobó que la protección por vacunación antes de la infección se debía a una respuesta inmune celular (GHADIRIAN, MEEROVITCH Y HARTMAN, 1980; JAIN, SAWHNEY Y VINAYAK, 1980; GHADIRIAN Y MEEROVITCH, 1982C).
Debe notarse que durante la fase aguda del AHA, puede ocurrir una depresión transitoria de: a) la respuesta inmune celular medida por hipersensibilidad de tipo tardío hacia ciertos antígenos amibianos (ORTIZ-ORTIZ ET AL., 1975), b) el número de linfocitos T (HARRIS Y BRAY, 1976; ARCHARYA Y SEN, 1981; GANGULY Y KOSHY, 1981) y c) la producción del factor inhibidor de la migración (MIF) (ORTIZ-ORTIZ ET AL., 1975).
En relación a los linfocitos T, se ha observado que los pacientes con AHA tienen una relación T4/T8 menor a los individuos sanos, pero una vez que se curan, los niveles de linfocitos T4 se restablecen, así como sus respuestas celulares contra la E. histolytica in vitro (SALATA ET AL., 1986).
